三个降尿酸药到底应该怎么选？

天津大学泰达医院 李青

一位痛风患者私信我，说他一直用笨溴马隆降尿酸，上个月发现肾结石，就改吃非布司他，吃了一个月就感觉心脏不舒服，轻微心慌。听说非布司他伤害心脏，这是不是非布司他的问题，问下一步还怎么用药？

目前市面上就3种降尿酸药：别嘌醇、非布司他和笨溴马隆。别嘌醇也不安全，其中过敏导致的剥脱性皮炎死亡率很高。如果像他这样担心药物副作用的话，三个药就都不敢用了。

那降尿酸药该怎么选呢？我今天就一次说透。

首先，三个药的降尿酸虽然机制不同，但疗效都差不多，选一个就行，影响选择的不是效果优劣而是安全性。

别嘌醇过敏反应的发生率，汉族人、韩国人、泰国人比较高，台湾指南要求用这个药之前要做基因检测，所以许多医生对别嘌醇敬而远之，不愿意选择。

笨溴马隆促进尿酸从尿中排泄，尿尿酸含量高，容易形成尿酸性肾结石。但我们常见的肾结石是草酸钙结石，所以出现肾结石不一定不能选择笨溴马隆，用药后多喝水就可以了。

肾功能减退后，最好选择非布司他。

那我说说非布司他的心血管安全性问题。

2018年发表了一项研究结果，发现非布司他的心血管死亡风险高于别嘌醇，于是2019年FDA就给了非布司他一个黑框警告，但同时指出，患者不应因此自行停药，以防痛风发作或加重。

这个研究的观察对象是白人，非布司他用量是每天80mg。后来又一项研究结果发布，并没有发现非布司他的安全性和别嘌醇有什么不同，但警告已经发出了。

再后来，日本和台湾的两项大型临床研究结果发布，观察对象是黄种人，用量是每天40mg，没有发现非布司他和别嘌醇的心血管安全性方面有什么不同。

世界卫生组织的全球数据显示，非布司他和别嘌醇不良反应存在地域差异，亚洲人群别嘌醇的超敏反应（剥脱性皮炎）显著高于非布司他，而非布司他心血管安全性与别嘌呤醇无明显差异。

而我国指南推荐非布司他的用量是40mg而不是80mg，所以是安全的。

美国的指南，降尿酸药推荐别嘌醇和非布司他，没有笨溴马隆；我国三个药都推荐。

再解释开头患者的问题，他所谓的“心脏反应”是心理作用，如果非布司他的副作用那么大，用一个月就出现了心脏损害，那FDA不是警告，而是直接将其踢出局了。

其实，许多人过度关注药物的副作用而忽略了其疗效。每个人应该思考一个问题：是药物的副作用大，还是疾病的危害大？

如果你宁可遭受痛风的反复折磨也不愿承受降尿酸药的副作用，那就可以不用降尿酸药；如果你能接受长期高尿酸导致的肾损害也不愿意承受降尿酸药的副作用，也可以不用降尿酸药。

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