全院集体作案，金额高达3.3亿，揭秘医疗骗保背后那些事

近日，重庆市公安局召开打击欺诈骗保犯罪专项整治行动新闻发布会。会上通报了一起涉嫌诈骗国家医保基金的重大案件。该案涉及两家民营医院，分别是永川卧龙医院和永川大康医院，共计骗取医保基金3.3亿元，警方已抓获犯罪嫌疑人143人。

警方抓获犯罪嫌疑人

据了解，卧龙医院是永川区一家集医疗、预防、保健、康复为一体的二级综合性民营医院。该医院由犯罪嫌疑人王某投资创办，同时聘用犯罪嫌疑人罗某担任院长。自2016年以来，这两名犯罪嫌疑人开始实施骗保，他们通过卧龙医院员工介绍亲戚朋友、雇佣中间人招揽患者、与乡镇卫生院合作进行转诊等方式，发展了9000多名“家庭医生会员”。以提供大米、食用油等礼品，不定期召开会议来笼络会员，宣传每年只需花费300至500元就可以享受全面治疗，同时医技科室和治疗科室的医护人员伪造各种检测报告和病历，并将伪造的住院治疗费用单据上传至医保审核系统。

在2019年，大康医院邀请罗某出任院长一职，罗某运用同样的手段成功吸纳了4000多名“会员”，组织医护人员以相似方式欺诈国家医保基金。

长期以来，民营、基层医疗卫生机构和药店被认为是欺诈骗保发生的重灾区。实际上，骗保的也有顶级大三甲医院。去年，华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保事件引发广泛关注。2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。

“医学论坛网”查询发现，近些年来医院骗保并不罕见，国内多地发生过欺诈骗保、违规使用医保基金的典型案件，而上述案例也仅仅是冰山一角。

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本是救命钱，却成唐僧肉

自我国医疗保障基金制度的建立以来，已经有20多年的发展历程。2018至2022年，全国各级医保系统发现并处理处罚医药机构154.3万家次，挽回基金损失771.3亿元^[1]，医疗保障基金原本是为了百姓提供“看病钱”和“救命钱”，却变成让各路妖魔鬼怪垂涎的“唐僧肉”。

实际上，医保基金都有严格的运营管理流程和系列防欺诈手段，为何骗保行为仍层出不穷、屡禁不止？

(1) 利益驱使、违规成本低

一些医疗机构和个人为了谋取个人利益，会采取各种手段来利用体制漏洞，采用不正当的方法骗取医疗保险基金，发生医疗骗保行为。许多医疗机构把医护人员所在许多医疗机构将的医务人员科室经济收入与其工资挂钩，一些医务人员出于经济利益的考虑，就会夸大参保患者的医疗需求，提高医疗费用。此外，对医疗机构骗保行为的处罚出现这么一个现状，就是“违规多处罚少，违规成本低”，由于缺乏严格的资格准入和退出制度，尤其是在公立医院中，几乎不会被摘牌，违规成本低。

(2) 监管挑战

目前，医疗保险监管机构在监管医疗机构方面面临众多挑战。首先，监管机构的人力资源有限。他们主要集中精力于整体支出控制，而对医疗保险费用的产生和报销环节的监管相对不够严格。其次，信息资源存在不对称性。

(3) 医保管理制度不健全

导致定点医疗机构欺诈行为的原因多方面。对定点医疗机构的补偿机制不合理，医疗保险法律法规存在不完善之处，目前的医疗保险支付方式等医疗保险管理制度的不健全性，都为定点医疗机构实行骗保行为提供了机会。

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医保监管要长出“牙齿”

中国人民大学教授仇雨临曾表示，从医疗保障制度发展阶段性来看，第一阶段是建设制度和框架体系，这一任务已经成功完成。现在，整个医疗保险制度已进入第二个发展阶段，即高质量发展。在这个阶段，一个关键任务是确保医疗保险基金的安全和可持续性。^[2]

十二届全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生认为，各地各地医保监管部门的人力资源有限，他们主要集中精力在总额控制上，而对医疗保险费用的产生和报销环节的监管相对不够严格，这是骗保行为发生的一个重要原因。^[3]

为进一步加强医保基金监管，守住医保基金安全底线，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

然而，要实现全面覆盖和常态化的骗保防范是一项需要常抓不懈的工作和课题。

（一）构建医疗行业自律系统。公开且规范的治疗路径能为监管部门提供监管依据和标准，更能促进医院、医务人员的医疗行为规范。

（二）加强对定点医疗机构的监督管理。着力解决目前明显存在的人手不足、专业性不够、能力不足等问题，为提升医保监管全覆盖、科学化、专业化、精细化提供坚实的组织保障。

（三）完善相关法律法规，加大对违规医患双方的处罚力度。运用法律法规这个国之重器严厉打击欺诈骗保，提高犯罪成本，对骗保行为实行严厉的规制和打击。

（四）充分发挥群众的监督作用，激励全社会共同监督。

此外，在打击骗保问题方面，没有人能够获得特殊待遇。